应用成果名称

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成果应用起始时间

应

用

情

况

成果的具体应用情况以及取得经济效益和社会（环境、生态）效益情况：

声

明

我单位保证上述提供的应用情况真实无误。如有不符，本单位愿意承担相关责任并接受相应的处理。

                               法人单位公章：

                            年  月  日